Werden Amerikas Top-Gesundheitspläne zu Unrecht angegriffen?

Vorteil von Medicare (MA) ist das Programm, bei dem sich Senioren und Menschen mit Behinderungen für private Krankenversicherungen anmelden können, ähnlich den Plänen, denen viele von ihnen als Angestellte angehörten. Das Programm nimmt einen wirklich einzigartigen Platz in unserem Gesundheitssystem ein.

Es gibt nur zwei Orte in unserem Gesundheitssystem, an denen Versicherte staatliche Zuschüsse erhalten, um einmal im Jahr zwischen konkurrierenden Versicherungsplänen zu wählen. In dem Obamacare-AustauschPläne haben exorbitante Selbstbehalte, Netzwerke, die zu eng sind und Prämien so hoch, dass fast niemand Versicherungen im nicht subventionierten Teil des Marktes kaufte, bis der Kongress eine schuf vorübergehende Rettungsaktion Vergangenes Jahr.

Das Medicare Advantage-Programmim Gegensatz dazu hat fast die Hälfte aller berechtigten Personen eingeschrieben und hat Zufriedenheitsbewertungen von 90 % oder mehr.

Dass das MA-Programm so gut funktioniert, hat gute Gründe.

Medicare Advantage ist der einzige Ort im gesamten Gesundheitssystem, an dem Gesundheitspläne auf verschiedene chronische Erkrankungen spezialisiert sind und werben, um Patienten mit diesen Erkrankungen anzuziehen. Im Gegensatz dazu bemüht sich kein Arbeitgeber bundesweit um Mitarbeiter mit Diabetes, Herzkrankheiten oder Krebs. Die Pläne in den Obamacare-Börsen scheinen auch nicht an teuren Einschreibungen interessiert zu sein. Im Gegenteil, diese Pläne, wie auch die meisten Arbeitgeberpläne, scheinen darauf ausgelegt zu sein, die Gesunden anzuziehen und die Kranken zu meiden.

Im Medicare Advantage-Programm kann ein Arzt, der eine Veränderung im Gesundheitszustand eines Patienten feststellt, diese Informationen verwenden, um eine höhere Prämienzahlung für diesen Patienten zu erhalten. Dies ist einer der Gründe, warum MA-Pläne ein finanzielles Interesse daran haben, medizinische Probleme zu entdecken und zu beheben. Und deshalb ist Medicare Advantage der einzige Ort im gesamten Gesundheitssystem, an dem Gesundheitspläne aggressiv konkurrieren, um die Probleme kranker Menschen zu lösen.

Studien zeigen dass MA-Pläne insgesamt eine qualitativ bessere Versorgung zu geringeren Kosten bieten als bezahlte Krankenversicherungen. Zum Beispiel, eine aktuelle Studie fanden heraus, dass MA-Pläne 1.704 US-Dollar weniger pro Eingeschriebenem und Jahr kosten, wenn alles andere gleich ist. Interessanterweise werden die am besten bewerteten Pläne von Ärzten betrieben und sind nicht unbedingt HMOs. Integrierte Gesundheit in Houston ist ein Beispiel für einen von Ärzten betriebenen Plan, der sehr hohe Qualitätsbewertungen erzielt und seine Ärzte auf Honorarbasis bezahlt.

Senioren können sich normalerweise für bis zu ihren Prämien für Teil B (ambulant) und Teil D (Medikamente) in einen MA-Plan einschreiben. Dies bedeutet, dass sie fast vermeiden $2.000 pro Jahr für die medigap-Versicherung, die andere Anspruchsberechtigte aufwenden, um Lücken in der regulären Krankenversicherung zu füllen. Sie erhalten auch zusätzliche Leistungen wie Hör-, Seh- und Zahnpflege, die in der regulären Krankenversicherung nicht verfügbar sind.

MA-Pläne erfüllen auch die Bedürfnisse marginalisierter Bevölkerungsgruppen. Zwei von drei berechtigten Amerikanern mit niedrigem Einkommen nehmen an AD-Plänen teil, zusammen mit mehr als der Hälfte aller Afroamerikaner und mehr als 60 % der Hispanics.

Also, was ist das Problem? Während einer kürzlichen Anhörung im Abgeordnetenhausdie Zeugen hatten eine Menge davon. Externe Bewertungen auch interveniert. Auf diese Fragen gehe ich nacheinander ein.

Verweigern MA-Pläne Eingeschriebenen, die Gesundheitsversorgung benötigen?

Kritiker wiesen darauf hin ein Bericht vom Büro des Generalinspektors (OIG) für Gesundheit und menschliche Dienste. Er fand Fälle, in denen die vorherigen Genehmigungsanfragen von Ärzten für ein Medikament oder Verfahren von PA-Plänen abgelehnt wurden, obwohl die Anfrage den allgemeinen Medicare-Regeln entsprach. Obwohl keine Fälle gefunden wurden, in denen Patienten die erforderliche Versorgung verweigert wurde, erweckte der Bericht das Gespenst dieser Möglichkeit.

Allerdings (1) hat die Studie nur eine Handvoll Anträge auf Vorabgenehmigung geprüft (247 von einer Bevölkerung von 28 Millionen Abonnenten); (2) davon wurden 95 % der Anträge genehmigt; und (3) von denen, die nicht genehmigt wurden, waren nur 13 % (insgesamt 33 Fälle) fraglich.

Hier ist das Problem mit dem OIG-Bericht. EIN Mehrheit der Ärzte sagen, dass 15 % bis 30 % der Pflege unnötig sind. Eine vorherige Genehmigung wird verwendet, um Verfahren zu vermeiden, die unnötig und sogar gefährlich sind. Darüber hinaus sind sich fast alle einig, dass unser Gesundheitssystem zu viel Pflege mit geringem Wert und zu wenig Pflege mit hohem Wert bietet. Das gesamte MA-System wurde teilweise geschaffen, um dieses Problem zu lösen. Wenn MA-Pläne das tun, was sie tun sollen, würden wir erwarten, dass sie weniger von einigen Arten von Diensten und mehr von anderen anbieten. Um das Programm genau zu bewerten, musste der OIG-Bericht MA-Pläne mit dem vergleichen, was unter der traditionellen Krankenversicherung passiert. Doch das ist die Art von Vergleich, die der OIG-Bericht nicht anstellte.

Überfordern MA-Pläne die Regierung?

Auch Kritiker weisen darauf hin ein Bericht durch die Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC, ein unabhängiges Gremium, das den Kongress berät). Er fand heraus, dass die Bewertungen der medizinischen Probleme der Patienten („Risiko-Scores“) in MA-Plänen höher sind als in traditionellen Krankenversicherungen, was zu höheren Prämienzahlungen führt. Trotzdem ist damit zu rechnen. Da MA-Pläne mehr zahlen, wenn die Teilnehmer mehr Gesundheitsprobleme haben, haben sie einen finanziellen Anreiz, medizinische Probleme zu finden und zu dokumentieren. Im Gegensatz dazu hat ein Honorararzt keine solchen Anreize und ist daher möglicherweise weniger sorgfältig bei der Pflege von Patientenakten.

In dem Maße, in dem hohe Risikobewertungen ein Problem darstellen, besteht ein Teil der Antwort darin, Gesundheitspläne zu prüfen und zu bestrafen, die bei der Codierung von Patienten grob falsch liegen. Im Falle eines tatsächlichen Betrugs sollten drastischere Maßnahmen ergriffen werden. Es sollte jedoch berücksichtigt werden, dass es sich um eine Schätzung handelt 60 Milliarden Dollar Ein Jahr Medicare-Ausgaben geht durch Betrug verloren – und fast alles davon entfällt auf reguläre Medicare-Pläne und nicht auf MA-Pläne.

Zahlt die Regierung zu viel für MA-Pläne?

EIN MedPAC-Studie kommt zu dem Schluss, dass Medicare 4 % mehr zahlt, als es ausgegeben hätte, wenn MA-Eingeschriebene bei regulärer Medicare gewesen wären. Allerdings, ein Industrie Studie schließt genau das Gegenteil – dass Medicare 9 % weniger ausgibt. George Halvorsonehemaliger CEO von Kaiser Permanente, nennt die MedPAC-Studie „schlechte Qualität“ und stellt fest, dass MA-Pläne 35 % weniger Notfalltage, 40 % weniger Krankenhaustage und deutlich mehr eVisits haben.

Übrigens sagt sogar MedPAC, dass MA-Pläne kostengünstiger sind.

Helfen MAID-Pläne nicht Patienten mit den kritischsten Zuständen? Auch Kritiker weisen darauf hin ein Bericht Das General Accounting Office (GAO) hat festgestellt, dass Patienten in MA-Plänen in ihrem letzten Lebensjahr mit größerer Wahrscheinlichkeit aussteigen und zur regulären Medicare zurückkehren. Vermutlich sind die Patienten dann am kränksten und benötigen die teuerste Pflege.

Die Abmelderate in dieser Gruppe betrug jedoch nur 4,6 % im Vergleich zu 1,7 % bei anderen Eingeschriebenen. Das bedeutet, dass über 95 % der Patienten im letzten Lebensjahr nicht in die reguläre Krankenversicherung zurückgekehrt sind.

Es gibt auch gute Gründe warum todkranke Patienten sich möglicherweise abmelden, was nichts mit der Qualität ihrer Versorgung zu tun hat. Sie können sich beispielsweise dafür entscheiden, in ein Hospiz einzutreten oder in die Nähe ihrer Familie zu ziehen.

Ja, einige Reformen sind notwendig.

Das Masterstudium ist nicht perfekt. Es sind eine Reihe von Reformen erforderlich, einschließlich der Kontinuität der Immatrikulation. Registrierte sollten in der Lage sein, auf den für sie richtigen Plan zuzugreifen, sobald sich ihr Gesundheitszustand ändert, anstatt 12 Monate auf einen offenen Registrierungszeitraum warten zu müssen. Aber diese und andere Reformen würden ein gutes Programm nur verbessern.

Ich werde in Zukunft mehr über diese Änderungen schreiben.